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Die Abschaffung der medizinischen Rehabilitation

oder

Der Arzt als Datenlieferant zur Erstellung eines Persönlichkeitsprofils durch die gesetzliche Krankenkasse im Antragsverfahren zur medizinischen Rehabilitation mittels Formblatt 61

 

(2005)

 

Mittels der Installation des 4-seitigen Formblatts 61 für die „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ haben die gesetzlichen Krankenkassen ihr Ziel erreicht, den Arzt zum Datenlieferanten von so vielen Intimdaten zu nötigen, dass die Krankenkassen ein komplettes Persönlichkeitsprofil über den Patienten und dessen Familie erstellen können. Weigert sich der Arzt im Respekt vor der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes, diese vorwiegend nicht erforderlichen gesundheitlichen und sozialen Intimdaten zu verraten, dann haben die Krankenkassen ihr nächstes Ziel erreicht, die weitgehende Eliminierung der medizinischen Rehabilitation aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse. Die Ausgrenzung der Rehabilitation wird gefördert

  • durch die - untergesetzliche - Einführung einer „positiven Prognose“ als Zugangsvoraussetzung zu einer Rehabilitation,
  • die Einführung einer mit Prüfung nachzuweisenden „Qualifikation“ des Arztes, den bürokratischen Akt des Ausfüllens des 4-seitigen Formblatts überhaupt ausüben zu dürfen,
  • die Auswertung des Formblatts durch medizinische Laien, denen als Sachbearbeiter bei den Krankenkassen die endgültige Entscheidung über die Genehmigung der Rehabilitation obliegt.

Auf dem Formblatt 61 sind der Krankenkasse im Klartext neben der „Sozialanamnese“ inklusive „Lebenssituation“ (I.A), der „klinischen Anamnese“, „Beschwerden und deren Verlauf“ (II) und allen, also auch nicht reha-relevanten Diagnosen (III) insbesondere auch „medizinische Befunde“(IV.A), „Beeinträchtigungen der Aktivitäten in der Kommunikation, Mobilität, Versorgung, Haushaltsführung, interpersonelle Aktivitäten“ (IV.B) sowie „Kontextfaktoren“ (IV.C) betreffend

  • das „persönliche familiäre Umfeld“ z.B. „Wohnsituation, Beziehungskonflikte“
  • das „berufliche, schulische Umfeld“ z.B. „Überforderungssituation“
  • das „soziale Umfeld“ z.B. „sprachliche Verständigungsschwierigkeiten“,

zusätzliche Risikofaktoren (Nikotin, Alkoholmissbrauch, Übergewicht, Bewegungsmangel, Drogengebrauch und sonstiges) mitzuteilen.

Bisherige Behandlungsmaßnahmen (V) werden mittels Bejahung oder Verneinung genauso abgefragt, wie die Bejahung oder Verneinung der prognostizierten Erfolgsaussicht, z.B. betreffend Bewegungstherapie, Psychotherapie oder Ernährungsberatung.

Die Motivation, die Motivierbarkeit (VI) und die Rehabilitationsziele aus Sicht des Arztes, Patienten und/oder Angehörigen (VII) werden ergänzt durch die Prognose der Rehabilitation (VIII), sonstige Angaben (IX) und eine „zusammenfassende Wertung“ durch den behandelnden Arzt.

Dieses Formblatt 61 ist Ausfluss der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha-Richtlinie) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Das Original dieser Ausforschung ist bei den Krankenkassen einzureichen. Die Titulierung des Formblatts 61 als „Verordnung“ ist jedoch ein purer Etikettenschwindel, handelt es sich doch nur um eine „Lieferung“ medizinischer und sozialer Intimdaten, um nach Beurteilung durch den MDK ausschließlich nach Aktenlage der Krankenkasse nach § 12 Abs. 1 die alleinige Leistungsentscheidung zu überlassen, obwohl dort grundsätzlich kein medizinischer Sachverstand angesiedelt ist.

Im Gegensatz zum Entscheidungsträger Krankenkasse, welchem selbstverständlich keine Nachweispflicht zur Qualitätssicherung auferlegt wird, hat der primär als für die Ausfüllung des Formblatts 61 ungeeignet erachtete Vertragsarzt entsprechend der Reha-Richtlinie § 11 eine Qualifikation vorzuweisen, welche hilfsweise durch die Teilnahme an einer 16-stündigen Fortbildung mit „Erfolgsnachweis“ geknüpft ist (§ 11 Abs. 2 ). Die „Qualitätssicherungsmaßnahme“ zur „Verordnung“ von „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“, wird in einer weiteren 12 Paragraphen umfassenden Vereinbarung mit einer fünf Abschnitte umfassenden Anlage geregelt. Diese abschreckende bürokratische Regelung, für deren Kosten auch noch die Ärzte selbst aufkommen müssen, erscheint gewollt, um Rehabilitationen auf bürokratischem Weg so zu erschweren, dass sich kaum Ärzte finden lassen werden, welche sich freiwillig diesem Regelwerk unterwerfen, zumal der durchschnittlich mit der medizinischen Versorgung ausgelastete Arzt keine Zeit hat, diese schier unüberwindbare Schikane zu bewältigen.

Ob all diese auf dem Formblatt 61 erfassten Intimdaten von den Krankenkassen oder dem MDK elektronisch erfasst oder gespeichert werden und wie lange diese Daten in elektronischer oder in Papierform aufbewahrt werden und wer aller Zugang zu diesen Daten erhält, obliegt mangels einer Rechtsgrundlage vollständig der Willkür der Krankenkasse. Selbstredend, dass für die Übermittlung dieser Daten auf dem Formblatt 61 keine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht vorgesehen ist. Ist doch dieses Formblatt und die zugrunde liegende Reha-Richtlinie ohne Mitwirkung einer Vertretung von Patienten oder Versicherten über den Kopf der Versicherten hinweg entworfen worden.

Noch übler als diese quantitativ alle Grenzen der Vernunft sprengende zeitaufwendige und bürokratische Zugangsschikane ist die Zumutung an den Arzt, die Rehabilitation mittels dieses Formblatts 61 nur unter grober Verletzung des Datenschutzes und unter der strafrechtlich relevanten Verletzung der Ärztlichen Schweigepflicht „verordnen“ zu können, widrigenfalls bei fehlender oder unzureichender Ausfüllung des Formblatts die Rehabilitation nicht genehmigt wird. Da die Genehmigung der Rehabilitation ausschließlich nach Aktenlage unter Anmaßung des alleinigen Deutungsrechts der Medizinalbürokratie erfolgt, wird jeder Arzt, welcher sich dieser Schikane unterwirft, bemüht sein, alle Fragen einschließlich intimer Gesundheits- und Sozialdaten so ausführlich wie möglich zu beantworten, und all dies ohne Einbeziehung des Patienten. Unter Medizinalbürokratie sind hier alle Institutionen zu verstehen, welche ohne medizinischen Sachverstand (z.B. Krankenkassen) oder ohne persönlichen Kontakt mit dem Patienten (MDK, Gutachter nach Aktenlage) behandlungsrelevante Entscheidungen treffen.

Das Formblatt 61 ist ein Paradebeispiel für die Ignoranz des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) in der Fassung der Neubekanntmachung vom 14. Januar 2003.

Zunächst verstößt dieses Formblatt gegen den Grundsatz der Datensparsamkeit des BDSG § 3 a Satz 1 (Datenvermeidung und Datensparsamkeit):

 „Gestaltung und Auswahl von Datenverarbeitungssystemen haben sich an dem Zielauszurichten, kein oder so wenig personenbezogene Daten wie möglich zu erheben, zu verarbeiten oder zu nutzen ...“.

Dies ist um so schlimmer, als es sich bei der Mehrzahl der abgefragten Daten um intime Sozial- und Gesundheitsdaten handelt, welche weit über die Mitteilung einer „Diagnose“ hinausgehen, zu deren Übermittlung an die Krankenkassen das Bundesverfassungsgericht in einem Beschluss vom 29.11.2000 bereits feststellt,

„dass diese Angabe höchstpersönliche und sensible Daten eines Erkrankten betreffen, dass ihr Gebrauch auf das unverzichtbare Mindestmaß zu beschränken ist und dass jeder Missbrauch praktisch auszuschließen sein muss.“ (1 BvR 630/93)

Folgerichtig unterliegen Angaben über die „Gesundheit“ im BDSG § 3 Abs. 9 einem besonderen Schutz, weshalb diese Gesundheitsdaten neben Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit oder Sexualleben als „besondere Arten personenbezogener Daten“ eingestuft werden. Diese Gesundheitsdaten unterliegen laut § 4 a Abs. 3 als besonderen Arten personenbezogener Daten einem zwingenden Einwilligungsvorbehalt:

„Soweit besondere Arten personenbezogener Daten (§ 3 Abs. 9) erhoben, verarbeitet oder genutzt werden, muss sich die Einwilligung darüber hinaus ausdrücklich auf diese Daten beziehen.“

Solange der Betroffene nicht eingewilligt hat, ist die Weitergabe des Formblatt 61 an die Krankenkasse unzulässig, da laut BDSG § 4 Abs. 1

„die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung personenbezogener Daten nur zulässig ist, soweit dieses Gesetz oder eine andere Rechtsvorschrift dies erlaubt oder anordnet oder der Betroffene eingewilligt hat“.

Das nach einer Richtlinie erstellte Formblatt 61 ist weder ein Gesetz noch eine Rechtsvorschrift. Und nachdem weder im SGB V noch in irgend einer anderen Rechtsvorschrift eine Erlaubnis oder gar eine Anordnung zur Datenverarbeitung oder -nutzung von „besonderen Arten personenbezogener Daten“ wie hier den Gesundheitsdaten zu entnehmen ist, ist folglich eine Einwilligung des Betreffenden zwingend!

Dabei ist laut § 4 a Abs. 1 Satz 1 diese

„Einwilligung“„nur wirksam, wenn sie auf der freien Entscheidung des Betroffenen beruht“,

welche laut Satz 2

„der Schriftform“ „bedarf“.

Eine rechtswirksame Einwilligung setzt darüber hinaus voraus, dass der Betroffene über den Inhalt informiert ist, über den er seine Einwilligung erteilt. Eine vorgezogene Einwilligung kann folglich nie rechtswirksam werden, so dass dem Betroffene vor seiner Einwilligung immer Einsicht in das ausgefüllte Formblatt 61 gewährt werden muss.

Eine freie Entscheidung ist auch nach Einsichtnahme in das ausgefüllte Formblatt 61 nicht vorstellbar, da jeder Betroffene vor der Alternative steht, entweder „freiwillig“ die Einwilligung zu erteilen oder von vornherein auf die Rehabilitation zu verzichten. Eine Wahlmöglichkeit, nur sensible Datenmitteilungen zu untersagen, hat der Betroffene auch dann nicht, wenn es sich um nicht entscheidungserhebliche sensible Daten handelt, da er auch in diesem Fall mit der Ablehnung der Rehabilitation rechnen muss.

Da eine rechtswirksame Einwilligung unter den gegebenen Umständen nicht vorstellbar ist, ist kein Arzt in der Lage, eine rechtskonforme „Verordnung“ einer medizinischen Rehabilitation über das Formblatt 61 in die Wege zu leiten. Diese Problematik gewinnt an Brisanz durch die Nähe des Datenschutzes mit der ärztlichen Schweigepflicht, da sich im Rahmen einer fehlenden rechtswirksamen Einwilligung nicht nur ein Bußgeld bewehrter Verstoß gegen das BDSG, sondern auch eine strafrechtlich geahndete Verletzung der Ärztlichen Schweigepflicht ergeben kann.

Verstößt der Arzt dennoch gegen das Straf- und Datenschutzgesetz und überwindet diese zeitaufwendige bürokratische Zugangsschikane, so liefert er eine derartige Fülle sensibler Daten an die Krankenkasse, dass diese in Verbindung mit weiteren Erkenntnissen (wirtschaftliche Situation über die Krankenkassenbeiträge, freier Zugang zur Einkommenssteuererklärung, Sozial- und Gesundheitsdaten der Familienangehörigen u.s.w.), problemlos in der Lage ist, ein Persönlichkeitsprofil sowohl über den Patienten als auch seiner Familie und gleich das gesamte soziale Umfeld einschließlich der Berufswelt erstellen zu können.

Unter Einbeziehung all dieser rechtswidrig erhaltenen gesundheitlichen und sozialen Intimdaten wird sodann die Krankenkasse ermächtigt, unter Ausschluss des Patienten und ausschließlich nach Aktenlage die „Rehabilitationsprognose“ nach dem Formblatt 61 VIII so zu interpretieren, dass sie unter Anmaßung ihrer bürokratischen Macht die Selektion durchführen kann:

  • Gute Prognose:           Genehmigung der Rehabilitation,
  • Schlechte Prognose:   Ablehnung der Rehabilitation.

Eine Rechtsgrundlage für die Einführung einer „Rehabilitationsprognose“, wie diese in den Reha-Richtlinien von dem untergesetzlichen Bundesausschuss in § 10 „Rehabilitationsprognose“ fixiert worden ist, ist dem gesamten SGB V nirgendwo zu entnehmen. Wird die Entscheidungskompetenz auf dem Boden einer Prognose dann auch noch einer rein bürokratischen Institution, der Krankenkasse, übertragen, in welcher kein medizinischer Sachverstand angesiedelt ist, wird der Willkür Tür und Tor geöffnet.

Da die Einführung der Prognose als das entscheidende Kriterium für den Zugang zu einer medizinischen Rehabilitation eklatant dem Sinn und Zweck der Krankenversicherung widerspricht, ist das gesamte Rehabilitationsverfahren entsprechend der Reha-Richtlinie rechtlich unhaltbar und somit ein weiterer Meilenstein in der Entrechtung des Patienten und seines behandelnden Arztes.

Findet diese Genehmigungspraxis für Rehabilitationen Eingang in die ambulante bzw. stationäre Behandlung, ist zu erwarten, dass demnächst Frauen mit einem prognostisch ungünstigen Karzinom der Mamma mit Metastasen die Therapie auf dem Boden einer Entscheidung nach Aktenlage durch die Krankenkasse versagt wird. Erfahrungen im psychotherapeutischen Bereich mit akuter Suizidalität nach abgelehnten Psychotherapien durch Begutachtungen nach Aktenlage mit der Folge von Notfall bedingten Einweisungen in psychiatrische Kliniken sind bereits traurige Realität einer bürokratisch fremdbestimmten Medizin.

Diese Praxis wird unweigerlich in die weitere medizinische Versorgung Eingang finden, wenn die behandelnden Ärzte die Ärztliche Schweigepflicht nicht wieder entdecken, um über dieses eigentlich rechtlich unüberwindbare Bollwerk die Medizinalbürokratie so umfassend von medizinischen Angaben auszuschließen, dass der Medizinalbürokratie jegliche Entscheidungsgrundlage entzogen wird. Der Begriff der „Transparenz“ ist zu entlarven, da er als Vokabel  nur der Vernebelung der „Aufhebung der ärztlichen Schweigepflicht“ dient. Versuche der Medizinalbürokratie, die Übermittlung von medizinischen Daten zu erzwingen, sind als strafrechtlich relevante Nötigung zur Verletzung der Ärztlichen Schweigepflicht einzustufen.

Dieses gesamten bürokratischen Irrsinns bedürfte es nicht, wenn jedem Arzt mit rehabilitationsbedürftigen Patienten ein jährliches und/oder quartalsweises Kontingent an Rehabilitationsplätzen zur Verfügung gestellt würde, welches sich in seiner bundesweiten Gesamtheit an einer finanziell vorgegebenen Obergrenze ausrichtet. Die Einsparung von bürokratischen Kosten würde zwangsläufig mehr Patienten den Zugang zur Rehabilitationen eröffnen. Die Entscheidung läge wieder beim behandelnden Arzt, der MDK wäre entlastet und die Krankenkasse müsste keine Entscheidungen über Sachverhalte treffen, von denen sie so wie so nichts versteht.

Anmerkung:

Dieses Manuskript wurde 2005 wesentlich gekürzt als Kommentar im Deutschen Ärzteblatt (Jg. 102, Heft 26 2005 Seite A 1864) unter dem Titel "Rehabilitation – St. Bürokratius lebt" veröffentlicht.