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Die Praxisgebühr

(2004)

"Eine besonders bösartige bürokratische Metastase im Herzen der medizinischen Versorgung"

 

Die Praxisgebühr, die Patienten pro Quartal in Höhe von 10 Euro in der Arztpraxis beim Arztbesuch entrichtent mussten, wurde in den Jahren 2004 bis 2012 erhoben. Die Einstellung erfolgte aufgrund der Verfehlung des Ziels einer Reduktion von Gesundheitsausgaben und des von Ärzten beklagten bürokratischen Aufwands, der ca. die Hälfte dieser Gebühr verschlang, sowie aufgrund der geringeren Beanspruchung durch Ärmere auf Kosten deren schlechter werdenden Gesundheitszustands. Hierzu ein typisches Beispiel aus dem Jahr 2004.

Eine seit vielen Jahren hervorragend auf Lithium eingestellte Patientin brach den Kontakt zur Praxis ab, weil sie sich die Praxisgebühr und weitere Zuzahlungen als Sozialhilfeempfängerin des Hartz IV-Desasters nicht mehr leisten konnte und sich nicht traute, diese Not in der Praxis zu offenbaren. Prompt nach Einstellung der Medikation in einen manischen Schub abgeglitten, wurden 2 langmonatige stationäre Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik erforderlich, welcher überschlägig Kosten von über 30.000 Euro und extrem viel Leid und Nebenwirkungen auf hochdosierte Gaben von Neuroleptika bei der Patientin verursachte. Diese eine Tragödie wäre bereits Grund genug, diese strukturelle Gewalt unverzüglich einzustellen.

Diese und viele weitere Schicksale sind allen Verantwortlichen bekannt, denen diese körperverletzenden Auswirkungen aber offensichtlich völlig egal sind und denen es offensichtlich Freude bereitet, auch alle an der Basis tätigen Ärzte mit dieser bösartigen Schikane zu tyrannisieren. Im folgenden wird der bürokratische Verfahrensablauf dieses verfassungswidrigen Machwerks vorgestellt und der hieraus resultierende Konflikt für Ärzte und Patienten analysiert.  

Die gesetzliche Pflicht zur Erhebung der Praxisgebühr von  € 10,00 entsprechend SGB V § 28 Abs. 4 ist mit dem Grundgesetz Artikel 12 Abs. 2 nicht vereinbar, wonach niemand zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden darf, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht. Durch die Überbürdung der Kosten für dieses Verwaltungsverfahren auf den Vertragsarzt wird dabei auch gegen das Grundgesetz Artikel 14 verstoßen, wonach kein Bürger ohne Entschädigung die Kosten für eine Arbeit selbst zu tragen hat, die ihm - grundgesetzwidrig - aufgezwungen worden ist. Diese rechtliche Einschätzung ist das Ergebnis einer Konfliktanalyse und des Verfahrensablaufs.

Verfahrensablauf

Die Zuzahlung bei ambulanter Behandlung („Praxis- oder Kassengebühr“) in Höhe von € 10,00 kommt nicht der medizinischen Versorgung zu Gute, sondern wird in voller Höhe vom gigantischen bürokratischen Regelungsablauf  für die Erhebung und Verwaltung dieses Betrags aufgebraucht.  Die Zuzahlung des Versicherten in Höhe von 10,00 Euro gilt für jede ambulante Inanspruchnahme eines Arztes, es sei denn, die Inanspruchnahme erfolgt auf Überweisung durch einen anderen Vertragsarzt gemäß den Regelungen des Bundesmantelvertrags zu Überweisungen. Die Zahlung entfällt nur bei Schutzimpfungen, bei Gesundheitsuntersuchungen und im Rahmen der Schwangerenvorsorge sowie bei Versicherten im Alter von unter 18 Jahren und Versicherten, die die Kostenerstattung gewählt haben. Die Zuzahlung hat der Krankenversicherte an den Vertragsarzt zu entrichten, die dieser einbehält. Die Zuzahlung wird jedoch in voller Höhe vom Honorarbescheid abgezogen. Eine Regelung für Teilzahlungen sieht das Einzugsverfahren nicht vor.

Entrichtet ein Versicherter die Praxisgebühr nicht, hat der Vertragsarzt den Versicherten entsprechend SGB V § 43 b schriftlich zur Zahlung aufzufordern. Kommt der Versicherte dieser Zahlungsaufforderung nicht nach, hat das Bundesschiedsamt im Widerspruch zum Wortlaut des Gesetzestextes des SGB V § 43 b nicht die Krankenkasse sondern die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, überwiegend auf Kosten aller Vertragsärzte das Mahnverfahren bzw. Vollstreckungsmaßnahmen durchzuführen, da der Ersatz der Gerichtskosten zuzüglich einer Pauschale von € 4,00 durch die Krankenkasse entsprechend dem Bundesmantelvertrag-Ärzte § 18 Abs. 5 die Verwaltungskosten bei weitem nicht abdeckt.

Konfliktanalyse

Die Überbürdung der Einzugspflicht der Praxisgebühr durch den Vertragsarzt sowie die Pflicht zum 1. Schritt des Mahnverfahrens ist hochgradig konfliktbelastet. Statt mittels einer schonungslosen Aufdeckung, sowie offenen und ehrlichen legalen Mitteln eine Reform zu versuchen, installiert der Gesetzgeber ein perfides bürokratisches System, welches zu Ergebnissen führt, das mit unserem humanitären Wertesystem auf allen Ebenen kollidiert und der Volksgesundheit sowie dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient großen Schaden zufügt.

Bei der Umsetzung der Konsolidierung der Finanzen mittels der Praxisgebühr verfolgt der Gesetzgeber 4 Ziele:

  1. Zunächst ist eine Beitragserhöhung erforderlich, welcher der Krankenversicherte bzw. Patient alleine zu  tragen hat, ohne den Arbeitgeber zu belasten (Zuzahlung)
  2. Sodann sind die Ausgaben zu verringern, indem die Krankenkasse ein geringeres Honorar an die Vertragsärzte überweist (Abzug der Zuzahlung im Honorarbescheid),
  3. Erstellung einer Hürde bei der Inanspruchnahme von Vertragsärzten durch Krankenversicherte (Zuzahlung)
  4. Kostenminimierung bzw. Kostenneutralität bei den Krankenkassen bei der Umsetzung von Punkt 1 bis 3 (Überbürdung des Einzugsverfahrens auf die Vertragsärzte).

Da sich der Gesetzgeber scheut, offen eine reguläre Beitragserhöhung zur Krankenversicherung zuzulassen und sich auch scheut, vom Arbeitnehmer einen höheren Beitrag als vom Arbeitgeber zu fordern, verabschiedet sich der Gesetzgeber vom Solidaritätsgrundsatz und belastet erkrankte Versicherte höher als gesunde Versicherte durch höhere Beitragssätze, die er über gesonderte Erhebungswege den Erkrankten abverlangt.

Die Umgehung des 1. Ziels einer regulären Beitragserhöhung und die Umsetzung der weiteren 3 Ziele erfordert zwingend einen zweiten, quasi parallelen Erhebungsweg für den Einzug von Krankenversicherungsbeiträgen, welcher es in Form der Zuzahlung in der Arztpraxis ermöglicht, den zeitlichen und finanziellen Aufwand für die Verwaltung den Vertragsärzten ohne irgend eine Entschädigung zu überbürden. Per Gesetz wird also der Vertragsarzt verpflichtet, für dieses kassentechnische Verwaltungsverfahren auf seine Kosten eine Infrastruktur anzuschaffen und den Zeit- und Kostenaufwand für die laufenden Verwaltungskosten ohne Entschädigung zu erbringen. Neben einmaligen Kosten zum Aufbau der Infrastruktur für Bargeldkassen, Prüfgeräte für Banknoten, Kassenbücher, Software, Chipkartensystem für den bargeldlosen Verkehr usw. entstehen dabei Dauerkosten für den laufenden Verwaltungsaufwand in Form von Personalkosten für den Geldeinzug und die praxisinterne Buchführung, Softwarewartung, Quittungsblöcke, Mehrkosten für Bankgebühren und beim Steuerberater, Mahnschreiben mit Portogebühren usw.

Die betriebswirtschaftlichen Kosten dieses Einzugsverfahrens werden vermutlich aufgrund der problematischen Erhebung die Zuzahlung mindestens aufbrauchen, wenn nicht sogar übersteigen, da es sich bei ca. 5 - 20 Prozent der Patienten in Allgemeinpraxen und nervenärztlichen Praxen um Kranke handelt, welche unter anderem aufgrund ihrer Erkrankung in die Armut abgesunken sind und deshalb die Praxisgebühr aufgrund der bereits vorhandenen Zahlungsnöte nur schwer, verzögert oder gar nicht aufbringen können. Dies sind

  • krankenversicherte Sozialhilfeempfänger
  • Taschengeldempfänger“ in Behinderteneinrichtungen
  • Taschengeldempfänger“ in  Altenheimen
  • Pflegebedürftige in Pflegeheimen
  • volljährige Schüler und Studierende
  • Empfänger eines Arbeitslosengeldes
  • Hartz IV-Empfänger
  • geschiedene Mütter mit Kindern, denen der Unterhalt verweigert wird
  • gesetzlich betreute Psychosekranke
  • leichter Demente, die ihre Vermögenslage nicht mehr überblicken, usw..


Der Aufwand für die Eintreibung der € 10,00 überschreitet bei dieser Klientel im Falle der Säumnis die Zumutbarkeitsgrenze beim Vertragsarzt gewaltig. Im Extremfall läuft über diesen kassentechnischen Bagatellbetrag, der für besonders Arme und Kranke aber existentiell ist, die Einziehung von € 10,00 Praxisgebühr über 6 bis 7 Institutionen z.B. vom knauserigen Familienangehörigen über die Stationsleitung und die Altenheimverwaltung zum Vertragsarzt und im Falle der Erfolglosigkeit über die Kassenärztliche Vereinigung bis zum Mahngericht und bei weiterer Erfolglosigkeit bis zur Krankenkasse.

Auch der nachträgliche Einzug der Praxisgebühr von € 10,00 entsprechend Bundesmantelvertrag- Ärzte § 18 Abs. 3 bei Inanspruchnahme in Form eines einzigen telefonischen Arzt-Patient-Kontakts im gesamten Quartal verursacht durch den schriftlichen Aufwand einen unzumutbaren verwaltungstechnischen Aufwand und zeitintensive Diskussionen, dass der Preis von € 10,00 für ein Telefonat kein Wucher des Vertragsarztes ist, sondern dem Willen des Gesetzgebers entspricht, welcher die Eigenverantwortung des Versicherten stärken will. Sollte der Patient aufgrund eines derartigen Zynismus die Behandlung abbrechen, dann hat der Gesetzgeber sein wahres Ziel erreicht, den Arzt-Patient-Kontakt bis hin zum Abbruch erschwert zu haben.

Wie häufig die Praxisgebühr mit wiederum gewaltigem Verwaltungsaufwand zurückerstattet werden muss, wenn der Patient, egal ob reich oder arm, den Überweisungsschein nachreicht, ist noch nicht abzusehen. Gleiches gilt für die Nachreichung einer Befreiungsbescheinigung, wenn der Patient im Verlauf des Jahres nach Überschreitung der Befreiungsgrenze eine Befreiungsbescheinigung vorlegt. Noch komplizierter werden diese Verwaltungsvorgänge, wenn diese Befreiungsbescheinigung erst nach der Quartalsabrechnung im Folgequartal für das Vorquartal berücksichtigt werden muss.

Die gegenteilige Vereinbarung im § 18 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte vom 10.12.2003, wonach die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen über den Kopf des Patienten hinweg keinen Rückzahlungsanspruch des Versicherten bei nachträglicher Vorlage einer Überweisung oder eines Befreiungsausweises begründen, dürfte generell, besonders aber dann nicht haltbar sein, wenn z.B. zwischen Antragstellung und Befreiungserteilung Wochen vergangen sind, in dessen Verlauf die Praxisgebühr entrichtet worden ist. Jedenfalls werden hierüber alle Jahre wieder heftige Diskussionen das Arzt-Patient-Verhältnis erheblich belasten, da die Befreiungstatbestände - wiederum mit erheblichem Verwaltungsaufwand bei den Krankenkassen - irgendwann im Laufe des Jahres nach dem Erreichen der Befreiungsgrenze jährlich neu ermittelt werden müssen.

Die weitestgehend durch die Bürokratie aufgefressene Praxisgebühr kommt generell nicht der medizinischen Versorgung zu Gute, weshalb diese Praxisgebühr vergleichbar ist mit einer besonders bösen bürokratischen Metastase, welche mitten im Herz der medizinischen Versorgung ihr Unheil anrichtet. Der Zeitaufwand für die Bewältigung des Einzugsverfahrens entzieht medizinisch erforderliche Kapazitäten, zumal zwangsläufig statt über die Erkrankung des Versicherten über dessen Zahlungsnöte gesprochen werden muss. 71 verschiedene Fallbeispiele der KVB betreffend eines mindestens 30-jährigen Versicherten belegen die Dimension dieses bürokratischen Schreckgespenstes.

Der Konflikt zwischen Patient und Arzt ist vorprogrammiert, unausgesprochen, wenn der Patient den Arztkontakt aufgrund seiner Zahlungsnot meidet, ausgesprochen, wenn ein Mahnverfahren anläuft oder die Rückzahlung verweigert wird. Besonders bei Armen ist die Scham oft übermächtig, die Folge, eine vermiedene oder abgebrochene Behandlung. Im Ergebnis hat damit der Gesetzgeber die bisher weitgehend konfliktfreie Zone der vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung in ein konfliktträchtiges System verwandelt, welches zwangsläufig die Qualität der medizinischen Versorgung und somit die Volksgesundheit schädigt. Die im selben Gesetz eingeführten Fortbildungsverpflichtungen (§ 95 d), Qualitätsmanagement (§ 135 a) und Qualitätsanforderungen (§ 136) verkommen damit zum blanken Hohn, wenn die kränkste und ärmste Klientel über die Zuzahlung hiervon indirekt ausgeschlossen wird.

Die Zugangsschikane über die Praxisgebühr funktioniert also bei den Armen perfekt. Die Zumutbarkeitsgrenze der Zuzahlungen von 2 %, bei chronisch Kranken von 1 % des Bruttoeinkommens kann diese Mängel nicht heilen, zumal das Gesetz keine generelle Befreiung  von der Zuzahlung vorsieht, und wie dargestellt, selbst die 1 % Hürde zu hoch ist. Gutbetuchte gönnen sich bei der Bagatellgebühr von € 10,00 pro Arzt jedoch unverändert so viele Ärzte wie sie wünschen, wenn tatsächlich einmal eine Überweisung verweigert werden sollte. Der Zweck, die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken, läuft somit sowohl bei den Reichen als auch bei den Armen voll ins Leere.

Verfassungswidrigkeit

Die Überbürdung des Einzugs der Praxisgebühr auf den Vertragsarzt und die Verpflichtung zum 1. Schritt des Mahnverfahrens verstößt gegen das Grundgesetz Artikel  12 Abs. 2, weil dieses Verfahren nicht die Voraussetzung eines zulässigen Eingriffs in die Berufsausübungsfreiheit erfüllt. Dieses Verfahren dient nicht dem Gemeinwohl, ist für die vorgegeben Zwecke nicht geeignet und daher auch nicht erforderlich und ob seiner Konfliktträchtigkeit in Bezug auf das vertrauensvolle Arzt-Patient-Verhältnis und seines Zeit- und Kostenaufwands unzumutbar.

Durch den Zwang zur Übernahme der in der Konfliktanalyse dargestellten bürokratischen Verwaltungstätigkeit, welche originär der Krankenkasse obliegt, werden der Vertragsarzt und seine Arzthelfer/-innen zu berufsfremden Tätigkeiten gezwungen, welche sowohl außerhalb des Krankenversicherungssystems als auch innerhalb des gesetzlichen Krankenversicherungssystems nicht zum Leistungsbild des humanitär arbeitenden Helfers gehören. Die Tätigkeit des Vertragsarztes ist entsprechend dem SGB V als Leistungserbringer definiert, welcher möglichst konfliktfrei die Diagnostik und Therapie in einem vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhältnis zum Wohle des Patienten und zum Wohle der Volksgesundheit zu erbringen hat. Durch die Pflicht zur  Erhebung von Zuzahlungen und deren Eintreibung wird bei einer beträchtlichen Anzahl von Versicherten durch den Gesetzgeber ein Keil in diese vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung getrieben, welche der Genesung und Linderung von Krankheiten zuwiderläuft, ja den Krankheitszustand sogar zu verschlimmern vermag mit hieraus resultierenden zusätzlichen Kosten, wenn der Patient verspätet mit höherem medizinischen Aufwand z.B. im Krankenhaus behandelt werden muss.

Insbesondere ist die Einführung der Praxisgebühr sowie die Überbürdung des Einzugs der Praxisgebühr auf den Vertragsarzt nicht geeignet,

  • die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken, da das Verfahren weder bei Armen, welche die Inanspruchnahme zum Nachteil ihres Gesundheitszustandes meiden, noch bei Reichen greift, die die Inanspruchnahme uneingeschränkt wahrnehmen,
  • einen Beitrag zur Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung zu leisten, da die Zuzahlung nicht dem Sinn und Zweck der Krankenversicherung dient, sondern höchstwahrscheinlich komplett durch den Verwaltungsaufwand aufgebraucht wird und durch verzögerte Behandlungen sogar Mehrkosten verursacht,
  • entsprechend dem Sinn und Zweck des Krankenversicherungsgesetzes positiv auf die Behandlung von Patienten im Einzelfall, noch im gesamten zu wirken, womit es der Volksgesundheit nur schadet.
  • Die Überbürdung des Einzugs der Praxisgebühr auf den Vertragsarzt, sowie die Pflicht zum 1. Schritt des Mahnverfahrens ist für den Vertragsarzt unzumutbar, da
  • dieses Verfahren hochgradig konfliktbelastet ist, was das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient empfindlich bis hin zum Abbruch der Therapie zerstören kann, dieses Verfahren den Vertragsarzt zwingt, berufsfremde verwaltungstechnische Aufgaben mit einem unzumutbaren zeitlichen und finanziellen bürokratischen Aufwand zu übernehmen, eine Tätigkeit, welche originär die Krankenkassen zu erbringen haben.    


Die Überbürdung des konfliktbehafteten Einzugs der Praxisgebühr auf den Vertragsarzt ist nicht erforderlich,

  • da die gewünschten Ziele mit diesem Verfahren nicht erreichbar sind,
  • da sowohl Krankenkassen als auch Arbeitgeber problemlos in der Lage sind, einen Krankenversicherungsbeitrag beim Arbeitgeber einzuziehen, welcher den Versicherungsanteil um 10,00 Euro höher ansetzt als den Beitrag des Arbeitgebers, wobei diese um 10,00 Euro erhöhte Einziehung beim Versicherten problemlos im Rahmen der im SGB V vorgesehenen Bonusregelung verrechnet werden kann.

Da der komplikationsbehaftete Einzug der Praxisgebühr durch den Arzt das vertrauensvolle Arzt-Patient-Verhältnis über Gebühr belastet, dient dieses Verfahren nicht dem Gemeinwohl..
Die Überbürdung der Einzugspflicht der Praxisgebühr auf den Vertragsarzt einschließlich des zeit- und kostenaufwendigen Eintreibungsverfahrens verstößt gegen das Grundgesetz Artikel 14 (Eigentumsrechte), da

  • diese Aufgabe originär durch die Krankenkasse zu erbringen ist und die hieraus resultierenden Kosten, sofern die Überbürdung der Tätigkeit überhaupt zulässig ist, durch die Krankenkassen zu entschädigen sind,
  • die Einnahmen der Praxisgebühr mit hoher Wahrscheinlichkeit komplett durch den Verwaltungsaufwand aufgezehrt werden.Die Verfassungswidrigkeit ergibt sich insbesondere auch aus der Verquickung der beiden Eingriffe in das Grundrecht, wonach der Vertragsarzt zunächst einer bürokratischen Zwangsarbeit unterworfen wird, für deren Unkosten er dann auch noch mit seinem persönlichen Vermögen haften muss!


Der KBV ist zu danken, wenn sie zur Unterstützung von Verfassungsbeschwerden ein Rechtsgutachten zur Verfassungswidrigkeit der Überbürdung der Verwaltungsbürokratie und deren Kostenübernahme bei der Erhebung der Praxisgebühr durch Vertragsärzte, sowie ein Gutachten der betriebswirtschaftliches Kosten des Einzugsverfahrens in Auftrag geben würde. Das Maß für die Hinnahme aller bürokratischen Schikanen im Gesundheitswesen ist nämlich mehr als voll.

Anhang

Gesetzestexte

SGB V § 28 Abs. 4 lautet:

„Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus dem selben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den Leistungserbringer.“

Anmerkung zu Absatz 4

„Durch die Neuregelung wird eine Rechtsgrundlage für die Erhebung einer sog. Praxisgebühr geschaffen. Ziel der Regelung ist es, die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken. Die Praxisgebühr ist sozial abgefedert, da sie zusammen mit weiteren Zuzahlungen 2 %, bei chronisch Kranken 1 % des Bruttoeinkommens nicht überschreiten darf. Mit der Gebühr wird ein Beitrag zur Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet.“

SGB V § 43 b (Zahlungsweg) lautet:

„Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.“